Giám định bảo hiểm y tế là gì? Cổng giám định và quyền lợi 2026

Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là hoạt động kiểm tra hồ sơ, dữ liệu khám chữa bệnh và chi phí đề nghị quỹ BHYT thanh toán theo quy định. Người bệnh không trực tiếp thực hiện thủ tục giám định, nhưng có thể kiểm tra lịch sử khám chữa bệnh, đối chiếu chi phí và phản ánh khi phát hiện thông tin bất thường. Bài viết dưới đây giải thích giám định BHYT là gì, chức năng của Cổng giám định BHYT và cách xử lý khi phát sinh khoản chi phí không được quỹ thanh toán.

1. Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Theo Điều 29 Luật Bảo hiểm y tế và Quyết định 3618/QĐ-BHXH, giám định bảo hiểm y tế là hoạt động do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện để kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh, việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, vật tư, thiết bị, dịch vụ kỹ thuật và xác định chi phí khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán.

Hoạt động giám định được thực hiện trên hồ sơ, dữ liệu và theo các nghiệp vụ được quy định. Người bệnh không phải trực tiếp thực hiện thủ tục giám định; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp hồ sơ, dữ liệu theo quy định để cơ quan BHXH kiểm tra và xác định chi phí được quỹ BHYT thanh toán theo phạm vi, mức hưởng và điều kiện áp dụng.

1.1. Nội dung giám định BHYT

Theo Điều 29 Luật Bảo hiểm y tế và Quyết định 3618/QĐ-BHXH, nội dung giám định bảo hiểm y tế gồm 3 nhóm chính:

• Kiểm tra thủ tục: Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
• Đánh giá việc điều trị: Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh
• Xác định chi phí: Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Hoạt động giám định phải bảo đảm tính chính xác, công khai, minh bạch. Cơ quan BHXH thực hiện giám định và chịu trách nhiệm về kết quả giám định theo quy định.

>>> Tham khảo thêm quy định thời gian đóng bảo hiểm xã hội để tra cứu quá trình đóng và xử lý khi thời gian đóng bị thiếu hoặc sai.

Giám định BHYT gồm kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh, đánh giá chỉ định điều trị và xác định chi phí thanh toán.

1.2. Hình thức giám định BHYT

Theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH, quy trình giám định BHYT áp dụng từ ngày 1/1/2023 quy định 2 hình thức gồm:

• Giám định chủ động: Cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện việc kiểm tra, đánh giá hồ sơ và chi phí khám chữa bệnh BHYT
• Giám định tự động: Sử dụng phần mềm để kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử do cơ sở khám chữa bệnh cung cấp

Bên cạnh hai hình thức trên, quy trình còn quy định 3 phương thức giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT gồm giám định trên dữ liệu, giám định trên hồ sơ, tài liệu và giám định thanh toán trực tiếp.

>>> Tham khảo thêm bảo hiểm thất nghiệp là gì để nắm đối tượng tham gia, mức đóng và quyền lợi khi nghỉ việc.

2. Cổng giám định bảo hiểm y tế Việt Nam dùng để làm gì?

Theo khoản 1 Điều 2 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH, Cổng giám định bảo hiểm y tế là cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT do BHXH Việt Nam vận hành. Cổng hỗ trợ tiếp nhận dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh từ cơ sở khám chữa bệnh và phục vụ cơ quan BHXH thực hiện các nghiệp vụ kiểm tra, giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT theo quy định.

>>> Tham khảo thêm cách tích hợp bảo hiểm y tế vào vneid để sử dụng thẻ BHYT điện tử thuận tiện khi đi khám chữa bệnh.

Tùy theo đối tượng sử dụng, các kênh cung cấp chức năng khác nhau như sau:

Lưu ý: Cổng giám định BHYT không phải là kênh tra cứu thông tin BHYT cá nhân dành cho người dân. Nếu cần kiểm tra thông tin BHYT, bạn nên sử dụng các kênh chính thức như Cổng thông tin BHXH Việt Nam, VssID hoặc VNeID. Không nên truy cập các trang giả mạo yêu cầu cung cấp mật khẩu, mã OTP hoặc thông tin cá nhân.

Bên cạnh BHYT, bảo hiểm sức khỏe bổ sung có thể hỗ trợ chi phí điều trị nội trú, ngoại trú và những khoản y tế phát sinh theo phạm vi, hạn mức bảo hiểm. Người tham gia có thể tham khảo Bảo hiểm Chăm sóc sức khỏe toàn diện qua Techcombank, do TCGIns cung cấp, với quyền lợi linh hoạt và dịch vụ bảo lãnh viện phí tại hơn 500 cơ sở y tế trên toàn quốc.

Để hiểu rõ sự khác biệt giữa hai hình thức bảo hiểm và cân nhắc việc kết hợp quyền lợi, bạn có thể tham khảo bài viết Bảo hiểm sức khoẻ và bảo hiểm y tế: Có nên mua cả 2?.

Cổng giám định BHYT Việt Nam hỗ trợ tiếp nhận dữ liệu khám chữa bệnh và kiểm tra chi phí đề nghị thanh toán.

3. Các khoản chi phí thường không được BHYT thanh toán sau giám định

Theo quy định của pháp luật về BHYT, quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và theo mức hưởng của từng đối tượng. Vì vậy, người bệnh có thể phải tự thanh toán một số khoản chi phí nằm ngoài phạm vi hưởng, phần cùng chi trả hoặc phần chênh lệch theo quy định.

Lưu ý: Không phải mọi khoản người bệnh tự thanh toán đều là chi phí bị cơ quan BHXH từ chối sau giám định. Phần cùng chi trả và chênh lệch dịch vụ theo yêu cầu là những khoản có thể phát sinh ngay cả khi hồ sơ BHYT hợp lệ.

4. Cách người bệnh tra cứu lịch sử khám chữa bệnh BHYT

Người tham gia BHYT có thể tra cứu lịch sử khám chữa bệnh để đối chiếu các lượt khám, đơn thuốc, chi phí được thanh toán và phát hiện thông tin bất thường.

4.1.Tra cứu trên VNeID

Người có tài khoản định danh điện tử mức 2 có thể xem lịch sử khám chữa bệnh BHYT thông qua chức năng Sổ sức khỏe điện tử trên VNeID. Các bước thực hiện như sau:

• Bước 1: Mở ứng dụng VNeID trên điện thoại và đăng nhập bằng tài khoản định danh điện tử mức 2
• Bước 2: Tại giao diện trang chủ, chọn mục Hồ sơ sức khỏe
• Bước 3: Chọn Sổ sức khỏe điện tử và chọn Thông tin khám, chữa bệnh
• Bước 4: Chọn từng năm để xem lịch sử khám chữa bệnh, thông tin các lượt khám và đơn thuốc đã được cập nhật trên hệ thống

Lưu ý: Nếu hệ thống hiển thị Đang cập nhật dữ liệu, người dùng chưa thể xác định có hay không có lượt khám chữa bệnh trong năm đó vì dữ liệu có thể chưa được đồng bộ đầy đủ.

Người dùng có thể tra cứu lịch sử khám chữa bệnh BHYT trên VNeID qua mục Sổ sức khỏe điện tử.

4.2. Tra cứu trên VssID

Người tham gia có thể sử dụng ứng dụng VssID để kiểm tra lịch sử khám chữa bệnh BHYT, bao gồm các lượt khám, cơ sở y tế tiếp nhận và chi phí được quỹ BHYT thanh toán. Các bước thực hiện như sau:

• Bước 1: Mở ứng dụng VssID trên điện thoại, đăng nhập vào tài khoản cá nhân và chọn mục Sổ khám chữa bệnh tại giao diện Quản lý cá nhân
• Bước 2: Hệ thống hiển thị lịch sử khám chữa bệnh BHYT trong năm hiện tại. Để xem các năm trước, nhấn vào mục chọn năm và lựa chọn khoảng thời gian cần tra cứu
• Bước 3: Chọn từng lượt khám để xem thông tin chi tiết, bao gồm ngày vào viện, ngày ra viện, tên cơ sở khám chữa bệnh, mã bệnh ICD, số tiền quỹ BHYT thanh toán và phần chi phí người bệnh tự trả

Lưu ý: Nếu chưa có tài khoản hoặc gặp khó khăn khi truy cập, bạn có thể tham khảo cách đăng nhập VssID để sử dụng ứng dụng. Nếu phát hiện thông tin khám chữa bệnh không khớp, hãy liên hệ cơ sở khám chữa bệnh hoặc cơ quan BHXH để được kiểm tra. Bạn cũng nên tra cứu thời hạn bảo hiểm y tế trước khi đi khám để kiểm tra giá trị sử dụng của thẻ.

5. Cách xử lý khi bị từ chối thanh toán BHYT

Nếu có khoản chi phí không được BHYT thanh toán, người bệnh nên kiểm tra nguyên nhân và đối chiếu với cơ sở khám chữa bệnh trước khi liên hệ cơ quan BHXH để được hướng dẫn. Các bước thực hiện như sau:

• Bước 1: Yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp bảng kê chi phí, xác định khoản BHYT không thanh toán và đề nghị giải thích nguyên nhân
• Bước 2: Kiểm tra thời hạn sử dụng thẻ BHYT, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, giấy chuyển cơ sở khám chữa bệnh nếu thuộc trường hợp cần có và mức hưởng BHYT
• Bước 3: Nếu phát hiện sai lệch về thông tin khám chữa bệnh hoặc chi phí, đề nghị cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra hồ sơ và thực hiện điều chỉnh, bổ sung dữ liệu theo quy định nếu có sai sót
• Bước 4: Nếu chưa được giải quyết hoặc cần xác minh thêm quyền lợi, người bệnh có thể liên hệ cơ quan BHXH có thẩm quyền hoặc kênh hỗ trợ chính thức của BHXH Việt Nam để được hướng dẫn

Lưu ý: Không phải mọi khoản người bệnh tự thanh toán đều là chi phí bị từ chối sau giám định. Một số khoản có thể thuộc phần cùng chi trả, nằm ngoài phạm vi hưởng hoặc là phần chênh lệch khi sử dụng dịch vụ theo yêu cầu.

Người bệnh cần kiểm tra chi phí và liên hệ cơ quan BHXH khi bị từ chối thanh toán BHYT.

Hiểu rõ giám định bảo hiểm y tế giúp người bệnh chủ động kiểm tra chi phí khám chữa bệnh và bảo vệ quyền lợi khi phát sinh sai sót. Bên cạnh BHYT, người tham gia có thể cân nhắc bảo hiểm sức khỏe bổ sung tại Techcombank để giảm áp lực tài chính trước các chi phí y tế phát sinh.

Khách hàng lưu ý: Thông tin trong bài viết chỉ mang tính tham khảo và có thể thay đổi theo từng thời điểm.